Grote uitbraken verpleeghuizen – waarom nieuwe OMT richtlijn niet volstaat

Leestijd: 6 minuten

Grote uitbraken verpleeghuizen – waarom nieuwe OMT richtlijn niet volstaat

In De Volkskrant stond een uitgebreide reconstructie van een grote uitbraak in de zorginstelling Het Parkhuis in Dordrecht eind april/begin mei. Er werden 117 van de 185 bewoners besmet. 31 zijn er overleden. 83 personeelsleden werden besmet.

Onder andere de bevindingen in dit verpleeghuis leidden op 1 september tot nieuwe richtlijnen van het OMT ten aanzien van verpleeghuizen: als er ook maar één bewoner positief is getest, dan moeten alle bewoners en medewerkers worden getest. En dan iedere week weer. Met name de bevinding dat er nogal wat besmette bewoners waren zonder symptomen, die toch anderen konden besmetten. Bij medewerkers was dat trouwens niet het geval. (Die bewoners kregen daarna trouwens wel symptomen).

Meer bevindingen

Ook al in april waren in de VS dergelijke bevindingen gedaan, maar dat was toen niet de reden voor het RIVM en OMT om de richtlijnen op dat moment te veranderen.  Dit staat erover in het artikel: “Maar, zegt het RIVM in een reactie, die beschrijvende studie kon niet één-op-één op de Nederlandse situatie worden geplakt, miste details en gaf onvoldoende wetenschappelijke basis om al eerder de richtlijn aan te passen.”

Ook in andere landen was iets dergelijks vastgesteld. Maar het laat weer zien dat het blijkbaar eerst in Nederland zelf vastgesteld moet worden, voordat RIVM/OMT echt in actie komen. Wat er in het buitenland is vastgesteld zou wel eens toch niet in Nederland kunnen opgaan, zoals ik hier heb beschreven.

Hoe heeft het virus zich zo snel verspreid?

Uit het verslag in De Volkskrant blijkt dat in een korte periode een groot aantal personen zijn besmet geraakt. Vanuit de beschrijving van het onderzoek is op te maken dat de onderzoekers de verspreiding volledig toeschrijven aan het feit dat een aantal besmette personen over afdelingen dwaalden en vervolgens anderen hebben besmet. Via het sluiten van branddeuren wilde men de afdelingen van elkaar isoleren. Maar die werden door sommige bewoners toch geopend. (De bewoners waren dement. Er waren ook een aantal jongere bewoners, die dan de branddeuren openden.)

In het artikel staat nog wel een zinnetje over ventilatie: “Aan de  ventilatie kan het niet liggen: het luchtverversingssyteem is zo dat er geen lucht wordt gecirculeerd. De ene pomp blaast verse lucht de ruimtes in, een andere pomp voert de lucht af”.

En daar zijn we meteen bij de kern van het probleem van dit soort onderzoek en de conclusies die het OMT wel of niet hieruit trekt.

Eerst even een foto van deze zorginstelling:

Uitgangspunten

Laten we eens uitgaan van twee mogelijke uitgangspunten bij het beoordelen van de verspreiding in deze zorginstelling:

1. Verspreiding van het virus geschiedt vrijwel alleen via het druppelcontact. Dus als een besmetttelijk iemand dicht bij een ander is kan hij een druppel overbrengen in de mond of neus van een ander. Die kan daardoor ook besmet worden. Besmetten via virusdeeltjes in de lucht komt weinig voor.
   
2. Verspreiding van het virus geschiedt vooral door de lucht. Als men een tijd het virus inademt, dan kan men daar heel ziek van worden. Het besmetten via druppels gebeurt weinig.

En laten we die twee nu eens toepassen op de situatie in de zorginstelling in Dordrecht.

Het zal duidelijk zijn dat het RIVM en de meeste Nederlandse virologen en epidemiologen van het eerste uitgangspunt uitgaan. En de lezers van mijn blogs weten dat ik vooral van het tweede uitga.

De beschrijving van het onderzoek in De Volkskrant laat al zien dat de onderzoekers geen serieus onderzoek hebben gedaan naar de mogelijke invloed van aerosolen bij de verspreiding. Ik zal dat uitleggen aan de hand van het zinnetje dat in het artikel staat over ventilatie.

Recirculatie

Iedere ventilatiedeskundige die ook iets weet over aerosolen, zal kunnen uitleggen dat het niet voldoende is om alleen vast te stellen dat er geen recirculatie van lucht heeft plaatsgevonden. Op zichzelf is het beter dat men dat niet doet, maar dat betekent nog niet dat er geen risico is dat het virus toch in de zorginstelling zich via de lucht heeft verspreid.

Het gaat er namelijk om of er ook een systeem is hoe men de warmte van de uitgeblazen lucht gebruikt voor de verwarming van de ingezogen lucht. Daarnaast gaat het er ook om dat er bij dergelijke systemen geen over- of onderdruk ontstaat waardoor de lucht van één afdeling, met die pompen die lucht opzuigen en nieuwe lucht binnenbrengen, toch op die van een andere afdeling is terechtgekomen.

Daarnaast wordt gemeld dat de branddeuren tussen afdelingen zijn gesloten. Ook dat is een unieke situatie, waarbij sommige ventilatiesystemen anders gaan reageren, omdat dit helpt om de “brand”  te bestrijden. Plus dat de hele luchtbalans tussen verschillende afdelingen ook kan veranderen. Het trappenhuis tussen de beneden- en bovenverdieping kan daarbij een rol spelen.

De Volkskrant heeft ook een tekening geplaatst van hoe de situatie was met de gesloten branddeuren op de eerste verdieping.

Virusdeeltjes

Als je werkelijk serieus had willen vaststellen of de ventilatie al dan niet een rol gespeeld heeft bij deze uitbraak, dan kun je niet volstaan met te stellen dat het niet aan de ventilatie gelegen kan hebben, want er was geen sprake van recirculatie. Dan moet je serieus de werking van het ventilatiesysteem onderzoeken. Vaststellen wat het effect is van het sluiten van de branddeuren op dat systeem. En kijken of men ergens in het systeem nog virusdeeltjes kan aantreffen.

Maar ja, als je toch denkt dat de besmetting niet via de lucht gaat, dan doe je deze inspanningen niet. (En als dergelijk onderzoek toch wordt gedaan. Zoals in Maassluis, en er wordt virusdeeltjes gevonden in het ventilatiesysteem, dan slagen RIVM en GGD er toch in om te stellen dat dit eigenlijk nog niets zegt).

Zoals jullie weten kijk ik naar dit soort uitbraken vanuit de tweede veronderstelling. (En ik weet inmiddels dat in Duitsland en de VS dat ook in steeds grotere mate gebeurt).

Ik heb vanzelfsprekend geen onderzoek gedaan naar het ventilatiesysteem. Maar ik zal jullie aangeven waarom ik het een stuk waarschijnlijker vind dat de besmetting in Dordrecht in overgrote mate via aerosolen is verlopen:

Beperkt deel huisgenoten

Wereldwijd blijkt dat bij besmette patiënten thuis maar een beperkt deel van de huisgenoten besmet raakt. Doorgaans zie je percentages van 10 a 20%.  Ook uit het Nederlandse BCO blijken dit soort percentages.  Daarnaast blijkt uit studies dat de kans dat je in je neus of mond geraakt wordt door een druppel die een besmettelijk iemand uitscheidt bij het praten, hoesten of niezen, erg klein is. Als je niet binnen 50 centimeter afstand bent, dan heeft die druppel al een dalende beweging ingezet.

Op basis van dit bovenstaande kan ik me voorstellen dat een in de zorginstelling dwalend besmettelijk persoon in een paar uur een aantal anderen besmet. Wat ik me echter niet kan voorstellen dat iemand op deze wijze veel grotere aantallen mensen in een relatief korte tijd besmet.  Want dan zou ik thuis veel meer besmette personen veronderstellen door een inwonende patiënt.

Daarnaast is er nog een interessant verschijnsel in zorginstellingen. Daar waar grote uitbraken zijn (een groot deel van de bewoners zijn besmet geraakt) zie je ook hoge aandelen van overleden besmette personen. Dit gaat over die uitbraken wereldwijd. De percentages die ik dan tegenkom lopen zo tussen de 25% en 40% van de besmette personen die zijn overleden. Dat zijn beduidend hogere percentages dan bekend zijn die voor personen tussen 80 en 100 jaar gelden. 

Studies

Natuurlijk zijn het mensen met een al wat zwakkere gezondheid, maar dat vind ik toch niet echt een voldoende verklaring. Wat mij veel meer waarschijnlijker lijkt, baseer ik op een aantal belangwekkende studies. Daaruit kan opgemaakt worden dat het inademen van een virus dat direct in de longen terechtkomt leidt tot een gemiddeld veel ernstiger ziektebeeld. Wells liet dat al in 1955 zien. Maar ook een onderzoek uit 2011 van medewerkers van het RIVM over influenza liet dat zien. Dat inademen van aerosolen geeft een 20 keer zo grote kans om besmet te raken dan via een druppel in de neus.

De combinatie dat een groot deel van de bewoners van een zorginstelling besmet zijn geraakt en dat van die besmette personen een behoorlijk deel erdoor overlijdt, is voor mij een sterke aanwijzing dat deze bewoners een geruime tijd het virus hebben ingeademd. De uitbraak in Maassluis (met 6 doden onder 17 besmette personen van de 21 bewoners) voldoet aan dit criterium en deze in De Volkskrant beschreven uitbraak in Dordrecht ook. Maar ik heb ook regelmatig vertrouwelijke mails gekregen van medewerkers van zorginstellingen en leveranciers.

Die beschreven mij situaties waarvan zij aangaven dat zij geen andere verklaring konden vinden dan dat de besmetting via de lucht was verlopen. Het betrof o.a. beschrijvingen van uitbraken op afdelingen, die volledig waren afgesloten van afdelingen waar wel besmette mensen waren. Plus dat de medewerkers zich daar tot één afdeling beperkten. Of de beschrijving van een bewoner in een zorginstelling waar een uitbraak was, die consequent geen anderen in haar kamer toeliet en ook niet haar kamer uitkwam. Toch raakte ze besmet en overleed.

Helft in zorginstellingen

Besef dat wereldwijd geschat wordt dat de helft van alle sterfgevallen in zorginstellingen hebben plaatsgevonden. Besef dat ook van alle overlijdensmeldingen in Nederland in augustus in relatie tot COVID-19 meer dan de helft (40) plaatsgevonden hebben in zorginstellingen.  Als je als regering, Hugo de Jonge, OMT en RIVM echt wil zorgen dat dergelijke sterfgevallen tot een minimum beperkt worden, dan volsta je niet met het zeggen dat iedereen getest moet worden in een zorginstelling als er eentje besmet is geraakt. Maar dan neem je serieus in overweging mee dat de bewoners en verzorgers in zorginstellingen via aerosolen kunnen worden besmet. En dat je je maximaal moet inspannen om dat te voorkomen.

Dat zou na een half jaar en meer dan 3000 doden in zorginstellingen later nu wel eens tijd worden.

U heeft zojuist gelezen: Grote uitbraken verpleeghuizen – waarom nieuwe OMT richtlijn niet volstaat.

Volg Maurice de Hond op Twitter | Facebook | LinkedIn | YouTube.

Mocht u ons werk ook met een kleine donatie financieel willen ondersteunen klik dan hier.